Imię i nazwisko *

First

Last

_________________Imię______________________________________Nazwisko_________________

Adres zamieszkania *

First

Middle

Last

_________Miejscowość _____________Kod pocztowy _______Ulica oraz numer domu____

Adres do korespondencji *

First

Middle

Last

_________Miejscowość _____________Kod pocztowy _______Ulica oraz numer domu____

Adres e-mail *

Numer PESEL *

Telefon kontaktowy w sprawie wniosku *

Źródło - rodzaj dochodu *

Opodatkowane
Nieopodatkowane

Adres inwestycji *

First

Middle

Last

_________Województwo _______________Powiat __________________Gmina______________

Imię i nazwisko

First

Last

_________________Imię______________________________________Nazwisko_________________

Adres zamieszkania

First

Middle

Last

_________Miejscowość _____________Kod pocztowy _______Ulica oraz numer domu____

Adres do korespondencji

First

Middle

Last

_________Miejscowość _____________Kod pocztowy _______Ulica oraz numer domu____

Numer PESEL

Całkowita powierzchnia budynku (m2)

Wybrana wartość: 10

Czy w budynku prowadzona jest działalność gospodarcza? *

TAK
NIE

Jeżeli tak, powierzchnia prowadzonej działalności gospodarczej w m2

Jeżeli tak, liczba miesięcy w roku na prowadzenie działalności

Wybrana liczba miesięcy: 1

Numer księgi wieczystej

Numer działki

Dotychczasowy sposób ogrzewania domu (rodzaj paliwa) *

Rok wystąpienia o pozwolenie na budowę *

Data oddania budynku do użytkowania *

First

Middle

Last

____Dzień ____Miesiąc_____Rok____

Rodzaj własności

Wspólność małżeńska
Rozdzielność

Rodzaj własności *

Własność
współwłasność

Imię i nazwisko

First

Last

_________________Imię______________________________________Nazwisko_________________

Adres zamieszkania

First

Middle

Last

_________Miejscowość _____________Kod pocztowy _______Ulica oraz numer domu____

Czy wnioskujący korzystał już ze środków WFOŚIGW w ramach programu Czyste Powietrze?

TAK
NIE

Czy budynek posiada przyłącze gazowe?

TAK
NIE

Zgoda na dostarczenie dokumentów przez WFOŚIGW drogą elektroniczną

Rodzaje inwestycji, na które beneficjent chce otrzymać dofinansowanie

Demontaż nieefektywnego źródła ciepła na paliwo stałe oraz zakup i montaż źródła ciepła wskazanego w sekcji B.2.2 Pompa ciepła powietrze/woda o podwyższonej klasie efektywności energetycznej do celów ogrzewania lub ogrzewania i cwu.
Demontaż oraz zakup i montaż nowej instalacji centralnego ogrzewania lub cwu (w tym kolektorów słonecznych)
Zakup i montaż wentylacji mechanicznej z odzyskiem ciepła
Zakup i montaż ocieplenia przegród budowlanych, okien, drzwi zewnętrznych, bram garażowych (zawiera również demontaż)
Zakup i montaż mikroinstalacji fotowoltaicznej
Audyt energetyczny

Nazwa banku oraz numer rachunku *

First

Last

_________________________Nazwa banku______________________________________________________________Numer rachunku_________________________

Data poniesienia pierwszego kosztu *

First

Middle

Last

____Dzień ____Miesiąc_____Rok____

Zgoda na przetwarzanie danych *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przygotowania wniosku z programu Czyste Powietrze przez Ekoinstal SD Sp. z o.o. ul. Mazowiecka 11/49, 00-052 Warszawa.

Czyste Powietrze

Wypełnij formularzaby otrzymać przygotowany wniosek!

Wypełnij formularz
aby otrzymać przygotowany wniosek!